Circulaire n° 004-2010

Union Monétaire Ouest Africaine

Conseil Régional de l’Epargne Publique et des Marchés Financiers

RELATIVE AUX FORMATS DE PRESENTATION DES INFORMATIONS DIFFUSEES

PAR LES EMETTEURS ET LES INVESTISSEURS SUR LE MARCHE FINANCIER REGIONAL DE L’UMOA

Le Secrétariat Général du Conseil Régional de l’Epargne Publique et des Marchés Financiers (CREPMF) porte à la connaissance des émetteurs et des investisseurs du marché financier de l’UMOA que la diffusion d’informations doit être réalisée, à travers les formats de présentation ci-après correspondant aux 03 catégories d’informations suivantes :

• les informations périodiques,
• les informations importantes et événementielles,
• les informations relatives au franchissement de seuit.

Les différents modèles sont présentés dans les annexes à la présente circulaire.

I. Présentation des informations périodiques

Les formats des informations périodiques concernent les informations trimestrielles, semestrielles et annuelles.

Le tableau ci-après, donne la liste de ces informations.

Tableau 1 : Types d’informations périodiques

Bilan semestriel du contrat de liquidité (Annexe 1.5) Qx 5

Il. Présentation des informations importantes et événementielles

La liste des informations importantes et événementielles se présente, à titre indicatif, comme ci-après :

Tableau 2 : Type d’informations importantes et événementielles

Fusion, absorption par fusion ou réorganisation (Annexe 2.1) Redressement fiscal (Annexe 2.2)

Conclusion ou perte d’un contrat important (Annexe 2.3) Procédure judiciaire importante (Annexe 2.4)

Transactions sur actions propres (Annexe 2.5)

Opérations réalisées sur les titres de la société par les dirigeants, les personnes assimilées et celles qui leur sont liées (Annexe 2.6) Etc,

En application des dispositions de l’Instruction II-C relative à la divulgation d’informations édictée par la Bourse Régionale des Valeurs Mobilières (BRVM), la diffusion d’une information importante pour la première fois doit toujours être effectuée par voie de communiqué de presse.

Le communiqué de presse doit être transmis par le moyen le plus rapide et par celui qui en assure la diffusion la plus large possible. Il doit être diffusé par tout moyen qui assure une communication directe et entière aux médias qui donnent régulièrement les informations financières, aux Sociétés de Gestion et d’Intermédiation (SGI) et aux autorités du marché.

Cette information doit être simultanément transmise par voie électronique à la BRVM et au Conseil Régional.

S’agissant du cas particulier des informations liées aux opérations réalisées sur les titres d’une société cotée par les dirigeants, les personnes assimilées et celles qui leur sont liées, elles sont présentées à l’annexe 2.6.

Le Conseil Régional demande, dans le cadre de la prévention et de la répression des abus de marché, aux personnes exerçant des responsabilités de dirigeants au sein d’une société cotée et aux personnes ayant un lien étroit avec celles-ci, de déclarer les opérations qu’elles effectuent sur les titres de la société.

Ces déclarations doivent être faites au Conseil Régional et à la société dans un délai de cinq (5) jours ouvrables suivant la réalisation des opérations.

Les personnes liées aux « dirigeants » sont également tenues de déclarer au Conseil Régional, dans le même délai et selon les mêmes modalités, les opérations qu’elles ont réalisées sur les titres de la société.

ae

Lors de l’Assemblée Générale Annuelle de la société, le rapport de gestion soumis aux actionnaires devra présenter un état récapitulatif des opérations réalisées par les dirigeants et les personnes qui leur sont liées au cours de l’exercice écoulé.

Ce dispositif vise à améliorer la transparence du marché et à faciliter notamment l’identification des opérations d’initiés. L’obligation de déclaration ne dispense évidemment pas les personnes concernées de l’obligation de s’abstenir de toute opération qu’elles effectuent sur les titres de la société dès lors qu’elles ont connaissance d’une information privilégiée.

L’obligation déclarative s’applique, à titre d’exemple, à toute souscription d’actions dans le cadre d’une augmentation de capital ainsi qu’aux souscriptions par l’exercice d’options de souscription ou d’achat d’actions (stock options), même non suivis d’une cession des actions obtenues. Elle s’applique également aux cessions d’actions gratuites.

En revanche, l’obligation déclarative ne s’applique pas :

• lorsque le montant global des opérations effectuées au cours de l’année civile est inférieur à 5 millions de FCFA. Dès que le montant cumulé des opérations réalisées devient supérieur à 5 millions de FCFA, la personne concernée est alors tenue de déclarer l’ensemble des opérations réalisées et qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration

en raison de la dispense ;

• aux donations, donations-partages et aux successions. Toutefois, les cessions, acquisitions, souscriptions ou échanges réalisés en vue d’une donation ou d’une donation-partage doivent faire l’objet de

déclarations ;

• aux opérations réalisées par un gérant de portefeuille en vertu d’un mandat de gestion de portefeuille pour le compte de tiers;
• aux opérations réalisées par les personnes morales mandataires sociaux au sein du groupe auquel elles appartiennent (par exemple, une société membre du Conseil d’Administration) ;
• aux opérations réalisées par les personnes morales mandataires sociaux lorsqu’elles agissent pour compte de tiers (par exemple les opérations réalisées par une société de gestion membre du Conseil

d’Administration).

Titres concernés

Les opérations à déclarer portent sur toutes les valeurs mobilières, dès lors que leur émission a été autorisée par le Conseil Régional.

Il peut s’agir de titres de capital (actions, actions privilégiées, etc.) mais également de titres pouvant donner accès au capital de l’émetteur (obligations convertibles ou échangeables, etc.), ou de titres de créance (obligations, warrants ou certificats, etc.).

ë Personnes concernées

Sont tenus de déclarer les opérations susvisées, les dirigeants, les personnes assimilées aux dirigeants ainsi que les personnes qui leur sont liées.

o Dirigeants concernés

Il s’agit des dirigeants au sens des dispositions de l’Acte Uniforme de l’OHADA.

Est assimilée à un « dirigeant » toute autre personne qui, d’une part, a le pouvoir de prendre des décisions de gestion concernant l’évolution et la stratégie de l’émetteur, et d’autre part, a un accès régulier à des informations privilégiées concernant directement ou indirectement cet émetteur. Il est rappelé que l’information privilégiée est une information précise qui n’a pas été rendue publique, qui concerne, directement ou indirectement, un ou plusieurs émetteurs de valeurs mobilières, et qui si elle était rendue publique, serait susceptible d’avoir une influence sensible sur le cours des valeurs concernées ou le cours des valeurs qui leur sont liées.

Ces personnes figurent sur une liste établie par l’émetteur. Cette liste doit être communiquée au Conseil Régional ainsi qu’aux personnes qui y sont inscrites et régulièrement mise à jour.

o Personnes étroitement liées

Sont également soumises à l’obligation déclarative les personnes ayant des liens personnels avec les dirigeants tels que précédemment définis.

Il s’agit :

• du conjoint du « dirigeant » non séparé de corps ;
• des enfants sur lesquels le « dirigeant » exerce l’autorité parentale ou résidant chez lui habituellement ou en alternance ou dont il a la charge

effective et permanente ;

• de toute autre parent ou allié résident au domicile du « dirigeant » depuis au moins un an à la date de la transaction concernée ;
• de toute personne morale ou entité, autre que l’émetteur, et :

e dont la direction, l’administration ou la gestion est assurée par le « dirigeant » ou par une personne qui lui est étroitement liée et agissant dans l’intérêt de l’une de ces personnes (par exemple une opération réalisée dans l’intérêt du dirigeant sur les titres de l’émetteur par une société dont le dirigeant est administrateur) ; ou

e qui est contrôlée, directement ou indirectement, par le « dirigeant » ou par une personne ayant des liens étroits avec le « dirigeant » (par exemple une opération réalisée par une société dont le dirigeant de l’émetteur détient plus de 50 % du capital) ;

ou

e qui est constituée au bénéfice du « dirigeant » ou d’une personne qui lui est étroitement liée ; ou

e pour laquelle le « dirigeant » ou une personne qui lui est étroitement liée bénéficie au moins de la majorité des avantages économiques (par exemple, une opération réalisée par une société dont le dirigeant est le principal fournisseur).

Le nom de ces personnes liées n’apparaît néanmoins pas sur la liste communiquée au Conseil Régional, seule l’identité du « dirigeant » avec lequel elle entretient des liens étroits est mentionnée.

Modalités de la déclaration

Chacune des personnes soumises à l’obligation déclarative doit transmettre sa déclaration au Conseil Régional dans les cinq (5) jours ouvrables suivant la réalisation de la transaction.

Elle prend la forme du modèle-type joint en annexe 2.6, et comprend notamment les mentions suivantes :

• la dénomination sociale de l’émetteur des titres qui font l’objet de la

transaction ;

• l’identité du déclarant. Lorsque le déclarant est un « dirigeant », il devra également indiquer les fonctions qu’il exerce au sein de l’émetteur concerné. Si le déclarant est une personne étroitement liée au dirigeant, il devra reproduire la mention suivante : « une des personnes liées à » et préciser le nom et les fonctions du dirigeant avec lequel il entretient un

lien personnel étroit ;

• la description de l’instrument financier objet de la transaction déclarée ;
• la nature de l’opération ;
• la date, le lieu et le montant de l’opération.

La déclaration ne fait pas l’objet d’un examen par le Conseil Régional avant d’être publiée. Elle est établie sous la responsabilité exclusive du déclarant.

Les personnes concernées peuvent confier, par un mandat écrit communiqué au Conseil Régional, à l’établissement auprès duquel leurs titres sont conservés le soin de procéder aux déclarations requises.

Il. Présentation de l’information sur les franchissements de seuil

Le format de présentation des informations liées au franchissement de seuil figure en annexe 3.

ai

Le Secrétariat Général du Conseil Régional rappelle aux investisseurs et aux émetteurs dont ils détiennent les titres qu’ils sont responsables de l’information et de sa diffusion adéquate.

Par conséquent, ils sont invités à se conformer aux formats retenus.

Fait à Abidjan, le 20 avril 2010

Modèle de tableau d’activités trimestriel (Annexe 1.1) Principaux indicateurs

e Pour les sociétés autres que les banques et établissements financiers Chiffre d’affaires Résultat des Activités Ordinaires Produit net bancaire Résultat avant impôts Résultat net Commentaires de la direction

• Sur l’évolution de l’activité
• Sur les incidences probables sur les résultats

Autres informations

• Variations importantes de certains postes des états de synthèse
• Toutes autres informations pertinentes NB : Les informations trimestrielles requises concernent les premier et

troisième trimestres. Elles ne font pas systématiquement l’objet d’une attestation des Commissaires aux Comptes.

"+

Modèle de tableau et rapport d’activités semestriel (Annexe 1.2) Tableau d’activités semestriel

e Pour les sociétés autres que les banques et établissements financiers Chiffre d’affaires Résultat d’exploitation z Résultat financier Résultat des Activités Ordinaires Impôts sur le résultat Résultat net Résultat net DD fre,

Modèle de rapport d’activités semestriel Commentaires de la direction

• Sur l’évolution de l’activité

e Pour les sociétés autres que les banques et établissements financiers Comparaison sur les deux semestres et par rapport à l’année écoulée de l’environnement économique, du chiffre d’affaires, des prix, indication de tout facteur particulier ayant influencé ces éléments)

e Pour les banques et établissements financiers Comparaison sur les deux semestres et par rapport à l’année écoulée de l’environnement économique, du produit net bancaire, des taux et des crédits distribués, des dépôts collectés, des surcoûts d’amortissement consécutifs aux importants investissements réalisés, indication de tout facteur particulier ayant influencé ces éléments

• Sur les incidences probables sur les résultats

Autres informations

• Toutes autres informations pertinentes

NB : L’attestation des Commissaires aux Comptes sur la sincérité des informations semestrielles diffusées est publiée en même temps que le rapport d’activité semestriel.

Le Série d’informations annuelles (Annexe 1.3)

Les principales informations annuelles à publier comprennent :

Lu

Pour les sociétés autres que les banques et établissements financiers

• 1. le Rapport Général des Commissaires aux Comptes sur les comptes

sociaux comprenant les états financiers audités et élaborés conformément aux dispositions du système comptable de l’OHADA. Les états financiers annuels comprennent le bilan, le compte de résultats, le TAFIRE et l’Etat annexé ;

• 2. le Rapport Général des Commissaires aux Comptes sur les comptes

consolidés, le cas échéant ;

• 3. la décision d’affectation du résultat ;

4, la copie du texte des résolutions de l’Assemblée Générale Ordinaire ayant approuvé les comptes.

Pour les banques et établissements financiers

• 1. le Rapport Général des Commissaires aux Comptes comprenant les

états financiers audités et élaborés conformément aux dispositions du Plan Comptable Bancaire. Les états financiers annuels comprennent le bilan, le Hors bilan, le compte de résultats et l’Annexe ;

• 2. le Rapport Général des Commissaires aux Comptes sur les comptes

consolidés, le cas échéant ;

la décision d’affectation du résultat ;

4, la copie du texte des résolutions de l’Assemblée Générale Ordinaire ayant approuvé les comptes.

VE Rapport d’activités annuel

Conformément à l’Instruction n°29/2001 relative aux documents de fin d’exercice que les sociétés dont les titres sont cotés à la BRVM doivent transmettre au Conseil Régional, le rapport annuel de gestion comporte les éléments permettant d’apprécier l’évolution de l’activité et de la situation financière, les perspectives et les comptes prévisionnels de la société.

Le rapport annuel comprendra, en plus des éléments prédéfinis, une partie

sur les principes déontologiques et de bonne gouvernance mis en place ainsi que le fonctionnement du système de contrôle interne.

te Bilan semestriel du contrat de liquidité Logo et en-tête de la société Lieu et date du communiqué

Au titre du contrat de liquidité confié à la Société de Gestion et d’Intermédiation [Raison sociale], à la date du [date], figurait les éléments suivants :

Valeurenespées | |

NB : Le bilan semestriel du contrat de liquidité ou d’animation doit être publié dans les 15 jours suivants la fin du semestre.

Modèle de format de présentation d’informations liées à une Fusion,

Absorption par fusion ou une réorganisation (Annexe 2.1) Logo et en-tête de la société Lieu et date

Opération de croissance externe pour la société « À » : acquisition de la société « B ».

• Objectifs de l’opération : Cette acquisition s’inscrit dans le cadre de

>».00#20002##2ea#c0oawouanes

• Indicateurs-clés après l’opération: Par exemple, avec cette acquisition, la société « À » intègre une activité en forte croissance, disposant d’une forte expertise technique et d’une rentabilité

d’exploitation de X %.

Avec maintenant un chiffre d’affaires de l’ordre de …………. millions de FCFA sur son exercice clos au 31 décembre N, la société « À » accélère fortement son développement.

• Modalités de réalisation de l’opération
• Respect des dispositions légales en vigueur

Se prononcer sur le respect de toutes les formalités légales en vigueur à la date de l’opération.

• Toutes autres informations importantes.

Informations liées à un redressement fiscal (Annexe 2.2) Redressement fiscal de la société XXXXXX Mission de vérification :

Proposition : La société XXXXXX a fait l’objet d’un contrôle par l’Administration Fiscale de … (Ville-pays) sur la période allant de …… à vévséus Impôts couverts :

Proposition 1 : Ce contrôle est une mission de vérification générale de la comptabilité.

Proposition 2 : Cette vérification couvre les impôts suivants : o l’impôt sur les Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC) ; o l’impôt sur les Bénéfices Non Commerciaux (BNC); o \a patente.

o etc.

Redressements envisagés par l’administration fiscale :

Indiquer les montants totaux des droits simples et des pénalités retenus par l’Administration Fiscale (notification provisoire et notification définitive).

et

Informations liées à la conclusion ou à la perte d’un contrat important Lieu et date

Signature d’un contrat important (Rupture de négociation ou de contrat)

• Contexte

La société XXXXXX annonce aujourd’hui la signature d’un contrat (la rupture des négociations devant aboutir à la conclusion du contrat ou la rupture de contrat) de … (préciser l’objet du contrat) avec la société XXXXXXX.

• Impact probable de la conclusion ou de la perte du contrat sur la

situation financière de l’émetteur

informations liées à une procédure judiciaire importante (Annexe 2.4)

Procédures judiciaires en cours contre la société XXXXXX

Procédures judiciaires en cours : La société XXXXXX fait actuellement l’objet d’une procédure judiciaire dans le cadre de …………….

Position de la Direction Générale ou du Conseil d’Administration :

Indiquer la position des structures d’administration de la société

(accord, désaccord ou contestation) et éventuellement, les voies de recours utilisées.

Informations liées à des transactions sur actions propres (Annexe 2.5) Dénomination de la société déclarante

Déclaration des transactions sur actions propres réalisées au mois de : … Séance du Vente | Séance du Achat | | Vente | Séance du Achat md | | Vente Total re Séance du Achat | Vente

• Il s’agit des opérations réalisées par une Société de Gestion et d’Intermédiation ou intervenant de manière indépendante pour le compte de l’émetteur. Les opérations réalisées dans {e cadre d’un contrat de liquidité conformément à la réglementation en vigueur ne sont pas prises en compte.

** [Ls’agit d’un prix moyen pondéré brut.

informations liées aux opérations réalisées sur les titres de la société par les dirigeants, les personnes assimilées et leurs proches (Annexe 2.6) Lieu et date

Déclaration des opérations réalisées sur les titres de la société

• a) Nom et prénom(s) du déclarant ; dans le cas des personnes morales : dénomination

sociale.

• b) Si le déclarant est dirigeant social, préciser les fonctions exercées au sein de la société
• c) Si le déclarant est « Une des personnes liées à », indiquer les nom, prénom(s) et fonctions de

la personne avec laquelle elle a un lien personnel étroit.

Actions Obligations Autres types de valeurs mobitières Achat Vente Souscription 0000 OO0 Autre à spécifier

1 L’émetteur est la société cotée et non le rédacteur de la déclaration.

2 Dans le cas des personnes liées, indiquer ctairement le lien entre l’auteur de l’opération et la personne ayant une fonction au sein de l’émetteur.

3 It doit être établi une déclaration par jour.

Île

Informations liées à un franchissement de seuil entrainant une

modification quant à la propriété des titres de l’émetteur (Annexe 3) 1-Ildentité du déclarant

Prénoms, nom, (ou dénomination ou raison sociale pour les personnes morales)

Adresse (ou siège social pour les personnes morales)

Tél + sets 5560 …. Télécopie .........0".....008—6 5040 #—N +645 6 540 s.......... Pour tes personnes morales, indiquer les prénoms, nom et fonction du représentant légal 2-La société cotée

Dénomination complète.….….…...….…..…….……..…. soscocsnu0e pacrea see nens es pasessess rase scan 0000000 Nombre d’actions formant le capital de la société émettrice………… sussossassesevenes vovussavauses Nombre de droits de vote attaché au capital de la société émettrice...

3-Personne en charge du suivi du dossier ,

NOMS Et PrÉNOMS....….…… sxeossessessensaus … convressene ‘ +

FONCLION....………… a oovventnnventaneaes a … LA A

4-Relation du déclarant avec la société cotée C7] Membre du Conseil d’Administration de la société cotée

gg Membre du Conseil d’Administration de l’une ou des fitiales de La société cotée

Indiquer lesquelles......….......……..….………....sssescrnen ns pessece ce nne0 ns

era cent 000 ROC SU HDAUDSO CU CCR 0000 CHA 00000G 020000000000 001406050001 CO] Dirigeant de la société cotée Indiquer la fonction

++e+.+*"ec.ucs t+etté 06020 60 4 0444404004 6+#+#...0000» ++. ....... .......anse ++... e##0.0 vésatthOu0pance

L_J Dirigeant de l’une ou des filiales de la société cotée Indiquer la fonction … … … … … … … D … … … 5 + _ Autre (à préciser) CC Aucune

5-Origine du franchissement de seuil(s) Achat Co Vente CC} Dons L_— Legs [1

Conversion d’obligations en actions CO Augmentation de capital Om Réduction de capital Co AUtrE à DFÉCISEI ! ..……… … SENS , 6-Nature du franchissement

Franchissement suite à la détention directe des actions ou des droits de vote Co

Franchissement suite à la détention indirecte des actions ou des droits de vote CT

7-Seuil en capital franchi (ou atteint) 10% - 20% - 33,33% - 50% - 66,66 % sens : Hausse Baisse Atteint **.

Seuil en droit de vote franchi (ou atteint) 10% - 20% - 33,33% - 50% - 66,66 % Sens : Hausse Baisse Atteint

8-Situation avant le Franchissement de Seuil de Participation (FSP)

Nombre d’actions détenues directement avant le FSP....………….…… …sSur un total Q@C......…….sorourasconue s orvoaroure a vonasanene a corerenves 0 vemvenare novvunacene a ausartapre o sovaventes duoereceN oaveveUDES CcenVONUESS von00e Nombre des droits de vote détenus directement avant le FSP..………….……. sur un total d@L....… à vousosoune à vovonsanss nonsroonane eus asosuss ouvararene corseusenee senseternee a preveremcn ee avareuss svacoaveseusa0es Nombre d’actions détenues indirectement avant le FSP.….……..….…………vs sur un total de Nombre des droits de vote détenus indirectement avant le FSP...……………. sur un total

C@.….….…novorsesenees déntuseoens avenqaees sHesPEUNENO ODOSHOONESO D UNSOTETEEN A RONETOTTHO A SSHSTHHOUE SOHSSNSSHOU SESRNOSONSS SAVSSSOHANS D HNHSSERNNEE

Actions ou droits de vote détenus par les sociétés que contrôle le déclarant

Dénomination Part du capital de la Nombre d’actions de la Nombre de droits de

des sociétés société contrôlée société cotée détenues vote de la société contrôlées détenue par la société par la société contrôlée | cotée détenus par la société contrôlée

Actions ou droits de vote détenus par un ou des tiers avec qui le déclarant agit de concert Nombre de droits de vote de la société cotée détenus par le tiers Nombre d’actions de la société cotée détenues par le tiers Dénomination des tiers

9-Le franchissement de seuil de participation

Nombre d’actions ayant entraîné le franchissement ………aceessencesneeses . sur un total” C@....…œ…ossoscoavanrassone sosvaneassensess oovrooseus verts nasaarenereseses vounenenunes res synneseneneneas ooveosvaneeunenn sonvre arsosessss envers Nombre de droits de vote ayant entraîné le franchissement……… … 6 sur un total de.………….….…….….….…...…. sosssayassse sesvanneseencan cause anencacsteae sésenersenrerace renencenrEEnTE sécosOsEMENVENE dASDOUESENS COTE EEE Date du franchissement de seuil de participation ..…..……....... sc.

RHHHAUHANHHONNOH SURUTHHOUDUHAHU SO GUVONHODHSDINIONCHNHANVOANCHNOHORN0N 20000000 CS DS 0002214 00N 00002000 DDO 0 OU D COTE ONCTUNSUSNSEHA0OUH000 €

Prix unitaire (d’acquisition, de cession, de SOUSCrIptION...)...………… cnenenernnce nes

Contrepartie (uniquement pour les transactions de blocs) :

… HOGUHHHHHONNVONO SANS ECS00CHQUEE nréurétu ot HRO0O … 2 …

10-Situation après le Franchissement de Seuil de Participation (FSP)

Nombre d’actions détenues directement après le FSP.....….........…. vecsessscuue sur un total de...

Nombre de droits de vote détenus directement après le FSP ......…..…..…...…. sur un total de ..….….…....….….......sussessencnnee

Nombre d’actions détenues indirectement après le FSP...............…....…ureccss sur un total de.….…….….….….….

Nombre de droits de vote détenus indirectement après le FSP .….…..…....…..…. sur un total de ..….…..…...…...............….

Actions ou droits de vote détenus par les sociétés que contrôle le déclarant

Dénomination Part du capital de la Nombre d’actions de la Nombre de droits de

des sociétés société détenue par la société cotée détenues | vote de la société cotée contrôlées société mère par la filiale détenus par la filiale

• Total des actions de la société cotée

ot

Actions ou droits de vote détenus par un ou des tiers avec qui le déclarant agit de concert

Nombre de droits de vote de la société cotée détenus par le tiers Nombre d’actions de ta société cotée détenues par le tiers Dénomination des tiers

11-Déclaration d’intention (en cas d’acquisition seulement)

Dans les 12 mois qui suivent le franchissement du seuil de participation précité, l’acquéreur envisage :

[1- d’arrêter ses achats sur la valeur concernée

fm—]- de poursuivre ses achats sur la valeur concernée

m- de siéger au conseil d’administration de la société cotée concernée (]- d’acquérir ou non le contrôle de la société cotée concernée

{£_]- de demander la radiation de la société cotée concernée Crr3- autres intentions.

Le déclarant agit :

[} - seul

[1] - en accord avec les personnes suivantes :

Prénom, nom (ou dénomination ou raison sociale)

es0esasennen ca ace nent 4404440045 409000R9 4001200225 000 04000 E 004000085000 RRC0R000N

asuus vus tente u 00 R0 00002 UGRDOCO DU 000000020000 000000020000 A 0004000000 000U0E

Le soussigné certifie que les informations contenues dans la présente déclaration sont complètes et conformes à la réalité en y mentionnant son identité.

S’il s’agit d’une personne morale, indiquer sa dénomination ou raison sociale complète ainsi que l’identité et la fonction de son représentant légal.

Date / Cachet (s’il s’agit d’une personne morale) / Signature